Organe de communication intermédicale à l'attention des médecins généralistes.
Edition consacrée à la chirurgie orthopédique et traumatologie ainsi qu'à la dialyse extrahospitalière.

L'information de nos collègues médecins généralistes en matière d'insuffisance rénale chronique est une priorité. Elle peut se faire par plusieurs canaux ; vous trouverez ci-joint la brochure que l'Agence de la Biomédecine va diffuser auprès des médecins généralistes français. Cette brochure concerne la Maladie Rénale Chronique dont la connaissance précise par les professionnels de santé doit permettre une meilleure compréhension par les patients du projet thérapeutique qui leur est proposé.

Résumé de la présentation faite à Liège par le Dr.L.Radermacher, à l'occasion du 3ième séminaire de cardio/néphrologie et médecine générale ce 20 juin 2013.

Résumé de la présentation faite par le Dr. M. Moonen, à l'occasion des séminaires de Médecine générale / Néphrologie de La Reid et Harzé 2011.

Résumé de la présentation faite par le Dr. X. Warling, à l'occasion des séminaires de Médecine générale / Néphrologie de La Reid et Harzé 2011.

Résumé de la présentation faite par le Dr. D. Halleux, à l'occasion des séminaires de Médecine générale / Néphrologie de La Reid et Harzé 2011.

Résumé de la présentation faite par le Dr. C. Masset, à l'occasion des séminaires de Médecine générale / Néphrologie de La Reid et Harzé 2011.

Résumé de la présentation faite par le Dr. O. Kaye, à l'occasion des séminaires de Médecine générale / Néphrologie de La Reid et Harzé 2011.

Résumé de la présentation faite par le Dr. L.Radermacher à l'occasion de la 22ème journée médicale du CHR de la Citadelle, le 26 novembre 2011 au palais des Congrès à Liège.

Charte de collaboration établie entre le conseil médical des médecins hospitaliers du CHR de la Citadelle et la FLAMG (Fédération liégeoise d'association de médecins généralistes ), le 27 mars 2009, débatue à l'occasion du séminaire de néphrologie / médecine générale de La Reid du 27/09/2009.

Résumé de la présentation faite au chateau d'Harzé, novembre 2007. Dr.M.Moonen.

Résumé de l'exposé présenté par le Dr. Xavier Warling à l'occasion des réunions de La Reid, octobre 2008 et du chateau de Harzé novembre 2008 :

Gestion optimale de l'insuffisance rénale chronique (IRC) :

• 1° But : Stabiliser, ou au moins ralentir la perte de fonction rénale ( ↘ naturelle de 4 ml/min/an, plus rapide si diabète , plus lent si vasculaire).
• 2° Confirmer le caractère Chronique de l'IR :
  a) Voir- biologies antérieures
  b) Taille des reins à l'échographie (NL > 10 cm)
  c) Stigmates de l'IR : anémie, bilan phosphocalcique
• 3° Recherche étiologique :
  - RU : protéinurie et/ou hématurie ?, syndrome inflammatoire ?, - Antécédents cardiovasculaires - syndrome métabolique et diabète de type 2 ?
• 4° Classification :
  
  En 5 stades, en fonction de la GFR, et de la présence ou nom d'anomalies rénales à l'iconographie ou dans les urines :

  Stade 1 : fct rénale normale( GFR >90)
  Stade 2 : fct rénale légèrement diminuée ou NL basse (GFR > 60 )
  Stade 3 : modérée (GFR 30 à 59)
  Stade 4 : sévère (GFR < 30) )
  Stade 5 : terminale (GFR < 15))

  GFR : Cockcroft (sous estime GFR chez patient âgé, sur estime chez obèse !) MDRDa (sous estime GFR si > 60).
  Aucune de ses 2 formules ne permet de mesurer l'hyperfiltration (diabète)
• 5° gestion de l'IRC :
  
  Rappel : La présence d'une IRC est fortement prédictive de mortalité, et d'évènement CV ! (patient le + à risque = diabète + HTA + âge>55)
  -1 Abaissement maximal toléré de la PA. Diurétiques si association (action néphroprotectrice de la spironolactone ?)
  -2 Inhibition du SRAA (surtout si protéinurie): IEC ou Sartans ( inh rénine ?) - méfiance si terrain vasculaire - Attention aux AINS ! - Adaptation des doses en fonction de l'état d'hydratation - association IEC/Sartans si protéinurie > 500 mg/24H en monothérapie
  -3 Diététique :
  

  - Na : 5 à 8 gr / 24H (rappel, Na urines/24h : 100 meq = 6 g NACL) - Protéines : 0,8 gr/kg/24h : privilégier protéines de haute valeur diététique (rappel : urée urinaire (g/24h) X 3 = g protéines ingérées /24h) - Éviter dénutrition, 30 à 35 Kcal/kg/24h (sauf si obésité !)

  -4 Attitude agressive vis-à-vis des lipides : ramener LDL < 1 g/l (statines)
  -5 maintenir calcémie et phosphorémie dans les normes (calcifications vasculaires)(caco3, vit D native, vit D dihydroxylée si PTH > 300) (fosrénol, renagel )(PTH à maintenir < 150)
  -6 Corriger acidose métabolique (caco3, NaHco3)(Excès de base > -3, std bicar > 23)
  -7 correction de l'anémie par l'EPO (remboursé si GFR < 45 ml/min et si Hém < 35 % )
  -8 arrêt du tabac !
  -9 : vit D native (kidney int 2005) , allopurinol (am j kidney dis 2006), spironolactone (Kidney Int 2006) :, action néphroprotectrice ?
• 6° Inscription préemptive sur la liste des candidats à la greffe rénale à partir d'une clearance < 25 ml/min
• 7° Suivi conjoint avec le néphrologue dès le diagnostic d'IRC posé !

Résumé de la présentation faite au chateau d'Harzé, novembre 2007. Dr.M.Moonen

Résumé de l'exposé présenté par le Dr.L.Radermacher lors du séminaire de néphrologie / médecine générale de La Reid du 27/09/2009.

Témoignage du Dr.P.M.Boldo présenté lors du séminaire de néphrologie / médecine générale de La Reid du 27/09/2009.

La dialyse péritonéale est une technique qui s'applique au domicile du malade. Le médecin de famille peut donc à tout moment être impliqué dans ce traitement. Le fichier joint en explique les principes et les rudiments techniques.

Résumé de la présentation faite au chateau d'Harzé, novembre 2007. Dr.X.Warling
Site internet intéressant sur le thème:

• http://www.eurotransplant.nl
• http://www.france-transplant.com/

Résumé de la présentation faite par le Dr.L.Radermacher lors du séminaire de néphrologie / médecine générale de La Reid du 27/09/2009.

Résumé de la présentation faite par le Dr. Luc Radermacher au chateau de Harzé le 15 novembre 2008

Organe de communication intermédicale à l'attention des médecins généralistes. Edition consacrée à l'urologie:

• Présentation du service
• Prise en charge globale du prolapsus pelvien
• Actualité dans le traitement de l'instabilité vésicale
• Dépistage du cancer de la prostate
• Rôle essentiel du MG dans la prise en charge des effets secondaires du traitement hormonal pour cancer prostatique
• Exploration métabolique des lithiases rénales récidivantes

Dr. Luc Radermacher
Cotadoc - Urologie avril 2008

La lithiase rénale récidivante est très fréquente dans nos pays développés, puisque sa prévalence générale est de 2%. Notre alimentation et en particulier notre suralimentation en est en partie responsable mais d'autre facteurs, génétiques ou acquis, y participent aussi et peuvent-être identifiés dans plus de 90% des cas.

La symptomatologie bruyante de la colique néphrétique, expression immédiate de l'expulsion d'un calcul, ainsi que les complications fonctionnelles rénales potentielles (surinfection avec transformation coralliforme et/ou pyélonéphrite, néphrocalcinose, insuffisance rénale aiguë ou chronique rapidement progressive) sont toutes de bonnes raisons qui justifient que l'on cherche à identifier les facteurs métaboliques favorisant, en vue d'instaurer un traitement préventif, et ne plus se limiter qu'à la simple extraction des lithiases.

L'exploration métabolique des lithiases rénales récidivantes est réalisée depuis quelques mois au sein de la « clinique de la lithiase » du CHR de la Citadelle, grâce à une collaboration privilégiée entre le service de néphrologie, le laboratoire de biologie clinique, le service d'urologie, le service d'imagerie médicale et bien entendu tout le réseau de médecine générale.

Cette exploration se déroule en ambulatoire, en 3 phases :

• 1° Identification de la nature du calcul si disponible. Celle-ci se fera soit par analyse chimique globale, soit par une étude spectrophotmétrique. Idéale, cette dernière permet une approche morphologique de la lithiase et ainsi d'identifier son « nucléus », dont la nature est parfois bien différente de sa matrice générale, qui est point de départ de la confection de la pierre. Cette étude de l'ultrastructurelle n'est bien entendu à faire que lorsqu'on dispose d'un calcul intact et non d'un fragment post lithotritie.
• 2° Identification des facteurs de risques de la lithogenèse, principalement par une analyse orientée des urines de 24H que le patient doit collecter dans ses conditions de vie habituelles, toujours à distance (minimum 2 mois) d'une crise de colique néphrétique ou de toute intervention urologique (lithotritie, ...). Dans l'exemple de la lithiase oxalo-calcique, de loin la plus fréquente, nous rechercherons une hyperoxalurie, une hypercalciurie, une hyperuricosurie, une hyperphosphaturie, une hypocitraturie et une hypomagnésurie. Le pH urinaire, une cristallurie et une infection urinaire, même à bas bruits, seront recherchés sur un échantillon d'urine fraîche ( RUSUCU). Une anomalie morphologique des reins favorisant la stase urinaire (Malformations congénitales diverses, maladie de Cacci-Ricci, grossesse, ...) sera aussi prise en compte à ce stade de l'exploration.
• 3° Identification de l'origine physiopathologique du ou des facteur(s) de risque(s) identifié(s).

Différentes épreuves dynamique pourront alors être programmées. Dans l'exemple d'une hypercalciurie, un test de surcharge calcique oral sera réalisé afin d'établir si son origine est « absorptive », « résorptive », ou « rénale », renseignement capital à l'élaboration d'un traitement préventif adapté.

Une fois cette exploration terminée, un programme de prévention sera mis sur pied. Parmi les mesures proposées, nous distinguons les mesures générales valables pour tout type de lithiase et les mesures spécifiques découlant de l'exploration métaboliques. Nous insistons alors sur l'importance de ces conseils surtout durant la saison à haut risque (de mai à septembre), en rappelant qu'un calcul peu se former en 10 à 15 jours et qu'une fois formé, sa dissolution par des moyens diététiques ou médicamenteux est généralement impossible.

Les mesures générales sont de deux types :

• 1° Assurer un apport hydrique suffisant afin d'obtenir une dilution idéale des urines qui réduit le risque de cristallisation, l'objectif étant de maintenir une diurèse de 24H de minimum 2 litres, quelles que ce soient les conditions météorologiques.
• 2° Traitement énergique de toute infection urinaire, voir même les bactériurie pathologiques, en particulier chez les femmes et/ou s'il persiste des calculs caliciels.

Les mesures spécifique seront quant à elle de quatres natures :

• 1° Mesures diététiques adaptées. Parmi les aliments à éviter, citons ceux qui sont riches en oxalates dans les lithiases oxalo-calciques (Rhubarbe, chocolat, ...), ou en purines (Abats, anchois, ...) dans les calculs d'acide urique. D'une manière plus générale, un avis diététique peut aussi être demander pour un « rééquilibrage » calorico-protidiques avec éventuelle optimisation des apports en calcium (0,8-1g/24H) dans les hypercalciuries absorptives.
• 2° Compléments nutritionnels ciblés, par exemple du Citrate de magnésium devant une hypocitraturie / hypomagnésurie, du phosphate de potassium devant un diabète phosphoré, ou encore de la vitamine B6 dans l'oxalose.
• 3° Traitements médicamenteux ciblés, par exemples un thiazide dans le diabète calcique, l'allopurinol face à l'hyperuricosurie, ou encore la pénicillamine dans la cystinurie.
• 4° Traitements chirurgicaux ciblés, par exemples la parathyroïdectomie dans l'hyperparathyroïdie, ou encore l'extraction de calculs résiduels (lithotritie / lithotomie) en cas de surinfection.

Toutes ces mesures permettent à plus de 90% d'éviter les récidives et/ou que les calculs résiduels éventuels ne croissent, pour autant bien entendu que la compliance thérapeutique soit bonne, ce qui n'est pas toujours le cas dans cette population faite majoritairement de « bons vivants ».

Résumé de la présentation faite au chateau d'Harzé, novembre 2007. Dr.L.Radermacher

Résumé de la présentation faite par le Dr. Eric Firre, à La Reid le 05 octobre 2008 :

Avant toute chose, il convient de distinguer les infections urinaires récidivantes des bactériuries asymptomatiques qui ne sont souvent que des découvertes de laboratoire sans importance sauf chez la femme enceinte ou en cas de manifestations urologiques.

La récidive d'une infection urinaire peut être soit une rechute et donc un échec thérapeutique ou une réinfection qui constitue la cause majeure de ces récidives.

La physiopathologie et l'épidémiologie des IUR démontrent la prépondérance de cette pathologie chez la femme à tout âge. L' IUR masculine est rare, spécifique et généralement liée à la pathologie prostatique.

Les modalités de prise en charge et d'évaluation privilégient dans la mesure du possible les voies non médicamenteuses.

Résumé de la présentation faite au chateau d'Harzé, novembre 2007. Dr.L.Radermacher

Résumé de la présentation faite par le Dr. Martial MOONEN au chateau de Harzé le 15 novembre 2008

Résumé, par le Dr.M.Moonen, des dernières avancées sur le sujet, publiées par la "Harvard Medical School" et le "Beth Israel Deaconess Medical Center" lors des cours de formation continue en Néphrologie de Boston, Massachusetts du 25 - 30 avril 2010.

Résumé de la présentation faite par le Dr.O.Kaye à l'occasion des réunions de La Reid et Harzé 2008.

Présentation faite par le Dr.O.Kaye à l'occasion des réunions de médecine interne du CHR Citadelle le 22 janvier 2008 et de la 19è journée médicale du CHR Citadelle, novembre 2008.

Logiciel présentés à l'occasion de nombreuses réunions de médecine générale, médecine interne de GLEPh et de GLEM de Wallonie, Bruxelles et Flandre, ainsi qu'au Groupement des néphrologues francophones de Belgique (GNFB), entre 2009/2019 par le Dr. Luc Radermacher :

La plupart des médicaments disponibles dans la pharmacopée sont métabolisés et excrétés, au moins en partie, par les reins. Tous les paramètres pharmacocinétiques peuvent être modifiés chez le patient urémique. Un phénomène d'accumulation avec risque accru d'effets secondaires, voire toxiques, s'observe ainsi dans l'insuffisance rénale, pour près de 50% des médicaments, justifiant une réduction des doses d'entretiens et /ou une augmentation de l'intervalle entre les prises. L'instauration d'une technique d'épuration extra-rénale améliore généralement l'élimination des drogues. Une adaptation posologique s'impose alors à nouveau.

RENADAPTOR est un répertoire informatisé disponible sur internet (www.renadaptor.org) de plus de 1900 médicaments (DCI) qui reprend les adaptations posologiques recommandées aux différents stades d'une insuffisance rénale, ainsi qu'aux différentes techniques d'épuration extra-rénales. Une information est également donnée en cas d'insuffisance hépatique et d'insuffisance hépato-rénale.

RENADAPTOR est une compilation de données pharmaceutiques organisée pour faciliter le travail du médecin et du pharmacien de terrain. Toutes les classes médicamenteuses sont reprises. Les dosages proposés ont été établis sur bases des monographies labellisées par l'agence européenne des médicaments (EMA) et/ou de la Food and Drug Association américaine (FDA) ainsi que des données les plus récentes de la littérature pharmaceutique et médicale. Ces doses doivent bien entendu être adaptées au cas par cas, en s'aidant, entre autres, des dosages plasmatiques disponibles en routine pour certaines drogues à index thérapeutique étroit (monitoring thérapeutique). Les valeurs de référence des ces « monitorings » sont également communiquées.

Les dosages proposés sont destinés aux sujets adultes et ne peuvent en aucun cas être appliqués tel quel en pédiatrie.

Un calculateur intelligent est proposé pour déterminer précisément le stade d'insuffisance rénale chronique auquel le malade appartient.

Les possibilités d'extraction du médicament par une technique d'épuration extracorporelle sont également présentées, afin d'évaluer la possibilité d'une détoxification par l'une ou l'autre de ces méthodes.

Un résumé des propriétés physico-chimiques, pharmacocinétiques et toxiques est communiqué pour chaque molécule. Les noms commerciaux de plus de 30 pays sont repris pour facilité la recherche. Toutes les références (> 20 000) qui ont servi à l'élaboration de ce répertoire sont présentées.

Le logiciel est traduit en 4 langues (Français, Anglais, Allemand et Néerlandais).

Les mises à jour se font en continu grâce à plusieurs abonnements et "news letter" médico-pharmaceutiques (EMA, FDA, Revues de néphrologie et de pharmacocinétiques, ...)

L'usage complet du module d'ultrafiltration contrôlée (UF guidée par le monitoring continu du volume sanguin: BVM) proposé sur les moniteurs de dialyse 5008 et 6008 de chez Frésénius nous a conduits à proposer un nouveau concept de poids sec de fin de dialyse dit "Flottant". Dans ce concept, le poids sec estimé de fin d'épuration n'est plus un objectif absolu mais bien un objectif relatif avec une déviation autorisée dans certaines limites.
Ce "pic flottant" ne dépend pas seulement de l'évaluation clinique et paraclinique du statut volumique, mais dépend aussi de la tolérance momentanée à l'ultrafiltration. La mise en application pratique nécessite une évaluation continue du poids sec, tant clinique que paraclinique. Le système d'UF guidée par biofeedback "Frésénius BVM" est actuellement la seule technique qui approche ce concept, sans coût supplémentaire.

4 années d'expérience avec ce sytème, proposé à tous nos patients hémodialysés, nous à permis d'observer une considérable réduction des malaises en dialyse. Hypotension rébellle, crampes et vomissements incoercibles ont pratiquement disparus. Nous avons également mieux optimisé le statut volumique de certains malades, en particulier ceux atteints d'un syndrome cardio-rénal.

Ce concept du "Pic flottant" a fait l'objet de deux présentations, l'une au Groupement des Néphrologues Francophones de Belgique (GNFB) fin 2016 et l'autre à la Société Belge de Néphrologie (SBN/BVN) fin 2017. Ces présentations sont proposées en annnexe.

Ce mémento est un condensé des règles qui régissent tous les aspects de la prescription médicale aux patients insuffisants rénaux hémodialysés. Ces données sont bien entendu susceptibles d'évoluer en fonction des progrès médicaux mais aussi en fonction des choix thérapeutiques des néphrologues du service.

Dernière mise à jour : juillet 2019.

Dr. Luc Radermacher - Service de néphrologie - CHR de la Citadelle - Liège

La physiologie de l’os est intimement liée à celle des reins, du fait du rôle des reins dans l’activation de la vitamine D native (vitD) et dans l’homéostasie du calcium et du phosphore. C’est ainsi qu’en cas d’insuffisance rénale chronique (IRC), surtout à partir du stade 3 (DFG < 60ml/min), s’installe d’une part un déficit chronique d’activation de la vitD responsable d’une hypocalcémie chronique et d’une hyperparathyroïdie secondaire, et d’autre part une hyperphosphorémie par diminution de la clairance rénale des phosphates. L’hypocalcémie chronique et l’hyperparathyroïdie génèrent une ostéopénie / ostéoporose, alors que l’hyperphosphorémie est responsable de calcifications métastatiques surtout vasculaires et articulaires / péri articulaires. L’ensemble de ce tableau clinique et métabolique répond à la dénomination « d’ostéodystrophie rénale ».
Toute ostéoporose diagnostiquée chez un insuffisant rénal chronique doit, jusqu’à preuve du contraire, être considérée comme une ostéodystrophie rénale et être traitée comme telle.

La population des insuffisants rénaux, surtout à partir du stade 3, est une population à haut risque pharmacothérapeutique, suite à une sensibilité accrue à de très nombreux effets secondaires (ex.: hypocalcémie), à une sensibilité accrue aux agents néphrotoxiques, et à une modification de la pharmacocinétique de nombreux médicaments (50% de notre pharmacopée). Les risques d’interactions médicamenteuses sont en outre grands, ces patients aux comorbidités généralement importantes étant le plus souvent polymédiqués. Traiter efficacement un insuffisant rénal chronique sans induire d’effets secondaires voire toxiques est donc un challenge à garder en permanence à l’esprit.

Les médicaments actuellement disponibles pour le traitement de l’ostéoporose sont de diverses natures avec des propriétés pharmacodynamiques, pharmacocinétiques et toxiques propres à chacun, qu’il faudra exploiter au mieux lorsqu’un insuffisant rénal chronique est visé. La première ligne du traitement revient dans tous les cas aux compléments de calcium et de vitD native. Traiter l’hyperphosphorémie et l’hyperparathyroïdie est ensuite la base du traitement des désordres métaboliques de l’ostéodystrophie rénale. Devant une ostéoporose marquée, un médicament agissant spécifiquement sur le remodelage osseux peut être proposé. Priorité est alors à donner au Dénosumab (PROLIA°) (60mg SC 1x/6mois) dépourvu de toxicité rénale et dont la pharmacocinétique n’est pas influencée par l’insuffisance rénale. Les biphosphonates et le ranélate de strontium sont à élimination rénale et potentiellement néphrotoxiques. Ils sont donc contre indiqués dans l’IRC dès le stade 4. Les analogues d’œstrogène (Raloxifène, Basédoxifène) sont autorisés aux doses normales mais sont d’efficacité moindre (inefficace sur l’ostéoporose du col fémoral) et réservés à la femme ménopausée.
Malheureusement, Dénosumab n’est actuellement remboursé en Belgique que pour les femmes ménopausées et n’est donc a priori pas disponible pour la gente masculine et les femmes plus jeunes. Le coût très raisonnable de ce traitement par anticorps monoclonal (36€/mois hors remboursement) le rend malgré tout accessible au citoyen moyen qui accepte d’en assumer le prix, en attendant que cette injustice administrative ne rentre dans l’ordre.

Sociétés savantes en néphrologies :

• Société francophone de néphrologie, dialyse et transplantation (France) : www.sfndt.org
• American Society of Nephrology (ASN) : www.asn-online.org
• The Renal Association (Grande Bretagne) : www.renal.org
• Gesellschaft für Nephrologie (GFN - Allemagne) : www.nierenportal.de
• V&VN Dialyse en Nefrologie (Pays-Bas) : www.dialyse.venvn.nl
• Société Suisse de Nephrologie (SGN-SSN) : www.swissnephrology.ch
• France Transplants : www.francetransplant.com
• Eurotransplant : www.eurotransplant.nl
• ERA-EDTA : www.era-edta.org
• International society of nephrology : www.theisn.org
• International Society of hemodialysis : www.ishd.org
• Renalweb - Vortex Web Site of the Dialysis World : www.renalweb.com
• The Nephron Information Centre : www.nephron.org

Fondations:

• Fondation du rein (France) : www.fondation-du-rein.org
• National Kidney Foundation (USA) : www.kidney.org
• Deutsche Nierenstiftung (Allemagne) : www.nierenstiftung.de

La détermination exacte du DFG est depuis toujours sujette à débats, d'autant plus que ce DFG peut-être variable, avec des variations purement fonctionnelles allant jusqu'à 30 - 50% chez un même patient, surtout lorsque le DFG de base est supérieure à 60 ml/min. Il existe alors le plus souvent une « réserve fonctionnelle rénale » qui est plus ou moins mobilisée. Les stades 1 et 2 ne sont donc pas toujours faciles à préciser, mais fort heureusement, rares sont les médicaments à adapter dès ces stades et l'importance clinique de cette différence n'est que très relative.

La méthode d'évaluation de référence se fait actuellement par mesure directe du DFG par néphrogramme isotopique au DTPA, cr-EDTA ou Iothalamate. Ces méthodes sont cependant contraignantes et difficiles à utiliser dans le cadre d'un suivi clinique régulier.

La détermintion de la clearance de l'inuline, gold standard de tous les temps de la détermination exacte du DFG, ne se fait plus que dans les laboratoires d'épreuves fonctionnelles rénales.

La méthode la plus simple et actuellement la plus utilisée en pratique clinique courante est l'équation du MDRD basé sur la créatinine plasmatique. Cette estimation du DFG (eDFG) normalisé à la surfacce corporelle n'est fiable que pour des valeurs < 60 ml/min/1,73m², qu'il ne faut pas oublier de pondérer par un facteur 1,18 chez les individus d'origine africaine. Cette formule est utilisable en gériatrie. Pour une fiabilité optimale, cette méthode nécessite que le dosage de la créatinine se fasse par la méthode IDMS.
Une nouvelle formule dérivée du MDRD est le CKD-EPI permet à présent d'interpréter toute les valeurs du eDFG, y compris celles > 60 ml/min/1,73m².

La formule de Cockroft-Gault basée également sur la créatinine plasmatique, qui donne une estimation de la clairance de créatinine (eCLcr) exprimée en ml/min, surestime donc le DFG surtout dans ses valeurs les pus basses. Elle n'est fiable que pour les moins de 65 ans et si l'indice de masse corporelle se situe entre 18 et 35 Kg/m². Pour les patients obèses, une correction peut se faire en utilisant le poids idéal (correction non officiellement validée).

La mesure de la clairance de créatinine (mCLcr) se fait sur urines de 24 heures. Surtout en présence d'une pathologie glomérulaire, comme pour la formule de Cockroft, elle surestime le DFG en particulier pour les valeurs les plus basses. Cette méthode est en outre entachée d'erreurs liées à une mauvaise collecte des urines de 24 heures (> 50% des cas).

La Cystatine-C plasmatique suit la même cinétique d'élimination (clairance) que la créatinine. Son avantage réside dans son indépendance relative de la masse musculaire. La Cystatine-C est produite de manière constante par toutes les cellules nucléée de l'organisme. Ce marqueur est donc idéal pour l'estimation du DFG (formules MDRD ou CKD-EPI adaptées) chez les patients de masse musculaire extrême. La Cystatine-C est par contre influencée par le climat hormonal (Corticoïdes, thyroïde), par l'existence d'un syndrome inflammatoire, par le tabagisme et la consommation d'alcool. La Cystatine urinaire ne peut-être utilisée pour une mesure de Clairance en raison de sa forte résorption et métabolisation tubulaire. Enfin, le coût élevé de son dosage par rapport à celui du dosage de la créatinine pl. en font encore un marqueur marginal de l'estimation du DFG en pratique clinique courante.
Ceci pourrait prochainement changer, suite à la publication récente d'une formule d'estimation du DFG basée sur le CKD-EPI, qui combine Cystatine-C et créatinine pl., qui semble montrer une nette supériorité par rapport aux formules utilisant ces marqueurs séparément. A suivre ...

En cas d'insuffisance rénale aiguë et de traitement par dialyse intermittente, les créatininémie / Cystatinémie étant instables, les formules d'eDFG (MDRD et CKD-EPI) et d'eCLcr (Cockroft-Gault) sont inutilisables. Seule les mesures directe de DFG isotopiques ou de CLcréat sont interprétables.

En pratique clinique courante, sur base de ces différentes considérations, un DFG fiable peut-être déterminé de la manière suivante :

• 1° Estimation de routine du DFG (eDFG) sur base de la créatinine pl.: MDRD (eDFG < 60 ml/min/1,73m²) ou CKD-EPI
  !!! Valeurs normalisées à la surface corporelle (ml/min/1,73m²)
  !!! Valeurs à pondérer selon la race (x1,18 pour race noire).
• 2° Formule de Cockroft-Gault (< 65 ans; BMI 18,5-30) donne une estimation de la clairance de créatinine (eCLcr) en ml/min. !!! Surestimation du DFG surtout pour les valeurs les plus basses.
  
• 3° Mesure de la clearance de créatinine (mCLcr) sur urines de 24 heures (ml/min).
  !!! collecte correcte des urines de 24h ?
  !!! Surestimation du DFG surtout pour les valeurs les plus basses.
• 4° Si créat.pl. non fiable (masses musculaires extrêmes) : formules (eDFG : MDRD, CD-EPI) basées sur la Cystatine-C
• 5° Mesure directe du DFG (mDFG) par méthode isotopique (Iothalamte, Cr-EDTA, DTPA): Si une évaluation précise de la fonction rénale est indispensable (Ajustement de dose de médicament à index thérapeutique étroit, ...).
• 6° Mesure de la fonction rénale résiduelle chez le patient hémodialysé : Calcul de la clairance de créatinine sur base des urines de 24 heures collectées un jour sans dialyse.
• 7° Mesure de la fonction rénale en cas d'insuffisance rénale aiguë non oligo-anurique : Calcul de la clairance de créatinine sur base des urines de 24 heures, en dehors de toute technique d'épuration extra-rénale, en utilisant comme valeur de créat.pl., la moyenne entre les valeurs mesurées au début et à la fin de la collecte des urines..

Modalités pratiques du PET réalisé tous les 3 à 6 mois sur les patients en dialyse péritonéale.

Les hémodialyses longues (4 à 8 heures) en soins intensifs, sur moniteur Génius de Frésénius, nécessitent de tant à autre une anticoagulation loco-régionale par perfusion de citrate à l'entrée du CEC, avec neutralisation au CaCl2 à sa sortie.
Nous présentons ici les schémas de perfusion pratiqué dans notre institution.

Le GNFB propose chaque année un registre épidémiologique couvrant tous les aspects de l'insuffisance rénale terminale traitée par technique de suppléance (dialyses ou transplantation), représentatif de l'activité des centres de néphrologie de la Belgique francophone.

Les rapports d'activité annuel et de la Peer-Review sont directement accessibles sous les onglets "Registre" et "Peer-Review" même sans être identifié comme utilisateur référencé.

Adresse web : http://www.gnfb.be/index.php

Développé par la société de néphrologie (France), REIN est un système d'information d'intérêt commun aux malades et aux professionnels de santé, et plus largement aux acteurs, décideurs et institutions concernés par les problématiques que soulèvent les traitements de suppléance de l'insuffisance rénale chronique dans le champ de la santé publique. REIN a pour finalité de contribuer à l'élaboration et à l'évaluation de stratégies sanitaires visant à améliorer la prévention et la prise en charge de l'insuffisance rénale chronique. Son objectif général est de décrire l'incidence et la prévalence des traitements de suppléance de l'insuffisance rénale chronique, les caractéristiques de la population traitée, la mortalité et les modalités de traitement au moyen d'un enregistrement exhaustif et continu d'informations sur les patients.

Plus d'info sur le site de la société de néphrologie : http://www.soc-nephrologie.org/

Le guide proposé en annexe par la société de néphrologie est destiné aux utilisateurs du système d'information du REIN qui collectent les données sur la prise en charge par traitement de suppléance de l'insuffisance rénale chronique et/ou qui analysent ces données à des fins de recherche ou d'actions en santé publique. Il rassemble les informations sur les méthodes et les aspects organisationnels du REIN qui sont utiles au recueil et à l'analyse des données ainsi qu'à l'interprétation des résultats.

Les rapports d'activité sont consultables, moyennant un accès sécurisé, sur le portail de l'agence de la biomédecine (France) : https://www.sipg.sante.fr/portail/